A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituiu os mecanismos financeiros de regulação (coparticipação e franquia) para mitigar o fenômeno do risco moral do mau uso pela conduta do beneficiário no âmbito do sistema de saúde suplementar.
O risco moral corresponde a situação específica em que a conduta de um agente potencializa os custos da outra parte, em proveito próprio.
A expectativa da ANS, nesse cenário, é garantir a manutenção da assistência à saúde e, ao mesmo tempo, o uso racional dos recursos disponibilizados na saúde suplementar, em um equilíbrio que preserve a eficiência do sistema sem comprometer o acesso aos serviços.
À vista disso, a coparticipação cumpre a sua função (e se legitima) nos casos em que há risco moral a ser corrigido. Pressupõe-se, assim, que sua incidência ocorra apenas quando o paciente tenha a possibilidade de um consumo discricionário – isto é, quando possa escolher utilizar mais assistência do que a necessária.
No caso das internações, a escolha não é, de forma alguma, feita pelo paciente. De fato, “a indicação de internação e alta médica nos serviços de saúde” são atividades privativas dos médicos (Lei 12.842/2013, art. 4º, XI), únicos profissionais com essa competência.
Nesse caso, o fator moderador imposto ao beneficiário não decorre de seu próprio comportamento, mas sim de puro e simples atendimento à indicação clínica. Trata-se, portanto, de episódios caracterizados pela aleatoriedade, em que não há conduta a ser moderada para evitar sobreutilização, mas mera transferência de custo ao paciente.
Atualmente, para as internações hospitalares em geral, a Lei 9.656/1998 e a regulamentação da saúde suplementar evidenciam a impossibilidade de limitação da cobertura e, especificamente, no que se refere à incidência de mecanismos financeiros de regulação – como a coparticipação –, autorizam sua fixação, mas a limitam, vedando que ocorra na forma de percentual por evento. Dessa forma, para as internações não psiquiátricas é autorizado aplicar coparticipação com valores prefixados, sem diferenciação por procedimento ou patologia.
Contudo, à saúde mental foi conferido tratamento diferenciado, que se perpetua até hoje, já que há disposição específica na própria regulamentação da ANS (hoje no art. 19, II, da RN 465/2021), que vai além, autorizando, na internação psiquiátrica, (a) a cobrança de coparticipação após transcorrido o prazo de 30 dias, contínuos ou não, a cada ano de contrato; e (b) a fixação de percentual de valor, limitada a 50% do valor contratado entre a OPS e a rede credenciada, podendo ser crescente ou não dentro deste limite.
Essa previsão fez com que a maioria das operadoras replicasse o dispositivo específico da legislação, passando a prever, portanto, em seus contratos a coparticipação exclusivamente para internações psiquiátricas. Na prática, pacientes que necessitam de internação, conforme indicação médica, por prazo superior a 30 dias ao ano, acabam ficando desassistidos e impedidos de continuar tendo acesso ao cuidado necessário.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema Repetitivo 1032 (REsp 1.755.866/SP), chancelou esse tipo de cláusula nos termos da legislação em vigor, mas condicionou a sua prática à manutenção do equilíbrio financeiro.
Por outro lado, no âmbito da ANS, a revisão dos mecanismos de regulação já passou por, ao menos, três iniciativas relevantes: (a) a Consulta Pública 60/2017, que resultou na publicação da Resolução Normativa 433/2018; (b) a CP 145/2024; e, mais recentemente, (c) as discussões no âmbito da Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira.
Como indicado, o argumento principal para a continuidade e regularidade na utilização do mecanismo pela ANS é reduzir o risco moral e viabilizar um emprego mais eficiente dos recursos na saúde suplementar. Em 2018, a ministra Cármen Lúcia, então presidente do STF, na Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental 532, suspendeu os efeitos da RN 433/2018, que autorizava a cobrança de mecanismos financeiros até o valor mensal e anual pago a título de mensalidade. Após essa decisão, a Diretoria Colegiada da ANS revogou a RN 433/2018 por meio da RN 434/2018, antes mesmo de sua entrada em vigor.
Em 2024, a ANS empreendeu nova tentativa, por meio da CP 145. A minuta posta em debate seguiu praticamente o que já havia sido apresentado em 2017 (que resultou na edição da RN 433/2018). A principal diferença esteve nos limites financeiros, reduzidos para 3,6 vezes a contraprestação mensal ao ano e a 30% da mensalidade.
A possibilidade de diferenciação para internações psiquiátricas, ainda que a área técnica já houvesse manifestado pela necessidade de revisão, foi mantida, admitindo-se cobrança específica para esses pacientes, inclusive ampliando sua incidência para os 30 primeiros dias.
A Associação Nacional Privada de Saúde Mental (Aprisme) apresentou estudo econômico, no âmbito da CP 145, com análise do impacto da coparticipação em internações psiquiátricas.
Após avaliação de mais de 150 mil internações, o estudo identificou que: (a) cerca de 40% das altas em internações psiquiátricas foram motivadas por fatores financeiros, pois foram feitas a pedido do paciente ou por evasão, e não por indicações clínicas; (b) a maior parte das altas concentra-se na fronteira dos 30 dias de isenção, o que demonstra que a interrupção responde à pressão financeira, e não a critérios clínicos; e (c) grande parte dos pacientes com alta a pedido ou evasão acaba sendo reinternada, com custos de tratamento globais superiores aos dos pacientes que concluem o tratamento.
A coparticipação psiquiátrica nos moldes atuais e nos termos propostos pela ANS na CP 145 não modera o risco moral: funciona como indexador de interrupção terapêutica prematura, dissociado das métricas de estabilização clínica do paciente, e resulta em aumento posterior da demanda por reinternação.
A descontinuidade da internação aguda por razões econômicas ligadas à coparticipação certamente impede a adequada remissão sintomática do paciente, gerando novas internações recorrentes, impactos financeiros e ocupação adicional de leitos.
Nesse sentido, vale mais uma vez destacar que, ao julgar o Tema 1032, o STJ concluiu ser legítima a coparticipação por se destinar “à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos privados de saúde”.
Pois bem. Ao analisarmos os dados econômicos relativos ao impacto da coparticipação em internações psiquiátricas, verificamos que a coparticipação psiquiátrica – tanto a vigente quanto a recentemente proposta – acaba, na verdade, por aumentar os custos assistenciais a longo prazo, não assegurando o equilíbrio financeiro exigido pelo próprio STJ como condição de validade da cláusula.
O mecanismo, tal como inicialmente estruturado, induz subutilização do cuidado por razões de custo – fenômeno amplamente documentado na literatura norte-americana e designado behavioral hazard. A falha de mercado a ser corrigida seria, aqui, esse déficit assistencial e as externalidades negativas decorrentes da falta de tratamento.
Por fim, espera-se que a ANS considere que é o momento para o adequado reconhecimento de que a internação – e, com ainda mais razão, a internação psiquiátrica – não decorre de decisão do paciente, mas de determinação clínica, o que retira o próprio pressuposto do risco moral que a coparticipação se propõe a corrigir.
Vale ponderar se, nas internações, o custeio pelo paciente seria, de fato, o caminho mais adequado para a redução do risco moral ou se não seria mais relevante a utilização de mecanismos com critérios assistenciais baseados na análise da condição clínica do paciente.
Aguarda-se, ainda, que a ANS consiga prosseguir com os trabalhos da Câmara Técnica, considerando a centralidade do paciente no risco moral que motiva a aplicação de mecanismos financeiros e, sobretudo, que pondere o fomento consistente de dados assistenciais no caso das internações.