Recentemente, episódios que envolvem fraudes e violações no setor da saúde suplementar têm trazido à tona uma discussão essencial para o futuro desse segmento: a necessidade de fortalecer os controles internos e fomentar uma cultura sólida de integridade nas operadoras de planos de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem assumido papel decisivo nessa transformação. Com recentes resoluções normativas, como as de número 529, 507, 518 e 528, a ANS tem orientado e exigido que o setor implemente governança sólida, mecanismos aprimorados para prevenção de fraudes e lavagem de dinheiro, além da gestão eficiente de riscos financeiros. Essas normas buscam mitigar vulnerabilidades antigas e emergentes que comprometem a saúde financeira das operadoras e a proteção dos beneficiários.
Com notícias da Anvisa e da ANS, o JOTA PRO Saúde entrega previsibilidade e transparência para empresas do setor
Segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), fraudes no setor podem representar até 12% da receita anual das operadoras, um impacto financeiro significativo que revela a gravidade do problema. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) registrou mais de 4.000 ocorrências nos últimos cinco anos, incluindo ações cíveis e notificações criminais contra fraudadores de planos de saúde e odontológicos.
Além do atendimento às normas regulatórias, o diferencial competitivo das operadoras hoje está na adoção efetiva de boas práticas, que combinam tecnologia, governança e o desenvolvimento humano. Entre as boas práticas utilizadas, destacam-se:
Automação dos controles contábeis com uso de inteligência artificial e análise preditiva, capaz de identificar padrões e anomalias em tempo real, agilizando a detecção de irregularidades e reduzindo perdas financeiras.
Criação de comitês multidisciplinares dedicados à governança, compliance e gestão de riscos, que promovem uma revisão contínua dos processos críticos e garantem respostas rápidas a potenciais falhas.
Capacitação contínua dos colaboradores para fortalecer uma cultura organizacional pautada na ética e na integridade, reduzindo vulnerabilidades internas e aumentando o engajamento na manutenção dos controles.
Estabelecimento e manutenção de canais seguros para denúncias confidenciais, que asseguram um ambiente de confiança, onde irregularidades podem ser reportadas sem temor de retaliação.
Políticas rigorosas para a gestão de partes relacionadas e conflitos de interesse, essenciais para garantir transparência e equilibrar interesses em decisões corporativas.
O uso da tecnologia deve ser incentivada, sempre aliada a bons mapeamentos de processos e controles internos. Plataformas modernas de análise de dados, integradas a sistemas contábeis, trazem maior eficácia, removendo a dependência das tradicionais planilhas manuais que limitam a agilidade e a precisão das auditorias, desde que bem utilizadas – com sistemas que conversam entre si com informações fidedignas, pessoas capacitadas para avaliar os controles e processos bem desenhados e coerentes com a realidade.
A governança corporativa, nesse contexto, deixa de ser uma mera exigência regulatória e se transforma em uma ferramenta estratégica para a sustentabilidade e fortalecimento da reputação das empresas de saúde suplementar. Este é um ponto central para gestores, já que o equilíbrio financeiro deve andar lado a lado com a proteção dos interesses da sociedade e a segurança dos serviços prestados.
Além disso, as práticas de integridade e controles internos fortalecem o setor diante de um cenário regulatório cada vez mais exigente, marcado por normativas que exigem não apenas transparência contábil, mas também mecanismos eficazes contra lavagem de dinheiro e fraudes administrativas e financeiras.
O desafio para as operadoras é integrar essas iniciativas em sua cultura organizacional, de forma que controles e compliance deixem de ser vistos como obstáculos burocráticos e passem a ser parte integrante da identidade corporativa.
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Quando esse caminho é traçado com clareza e compromisso, o resultado é a construção de um sistema de saúde suplementar mais confiável, eficiente e sustentável, capaz de oferecer segurança tanto para os beneficiários quanto para o mercado.
A transformação desejada passa por uma soma de esforços envolvendo tecnologia, políticas internas rigorosas, capacitação e liderança comprometida. É esta a base para que o setor enfrente os desafios e atinja níveis superiores de excelência, transparência e responsabilidade social.
