{"id":8018,"date":"2024-11-08T20:16:27","date_gmt":"2024-11-08T23:16:27","guid":{"rendered":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2024\/11\/08\/dificuldades-das-operadoras-de-saude-na-aplicacao-do-tema-1-034-do-stj\/"},"modified":"2024-11-08T20:16:27","modified_gmt":"2024-11-08T23:16:27","slug":"dificuldades-das-operadoras-de-saude-na-aplicacao-do-tema-1-034-do-stj","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2024\/11\/08\/dificuldades-das-operadoras-de-saude-na-aplicacao-do-tema-1-034-do-stj\/","title":{"rendered":"Dificuldades das operadoras de sa\u00fade na aplica\u00e7\u00e3o do Tema 1.034 do STJ"},"content":{"rendered":"

Com o envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o e o aumento da demanda por servi\u00e7os m\u00e9dicos, a manuten\u00e7\u00e3o de inativos nos planos de sa\u00fade empresariais figura como um tema de relev\u00e2ncia social e econ\u00f4mica no Brasil.\u00a0<\/span><\/p>\n

A Lei 9.656\/1998<\/a>, em seu artigo 31, disp\u00f5e sobre a continuidade do benef\u00edcio para inativos, assegurando ao aposentado o direito de manter o plano coletivo com as mesmas condi\u00e7\u00f5es de cobertura que possu\u00eda enquanto empregado, desde que: (i) tenha contribu\u00eddo financeiramente por, no m\u00ednimo, dez anos durante o v\u00ednculo empregat\u00edcio; e (ii) assuma o pagamento integral do plano.<\/span><\/p>\n

Al\u00e9m disso, a lei garante ao aposentado que contribuiu por menos de dez anos o direito de se manter como benefici\u00e1rio, \u00e0 raz\u00e3o de um ano para cada ano de contribui\u00e7\u00e3o, desde que assuma o custo total.<\/span><\/p>\n

Com not\u00edcias da Anvisa e da ANS, o JOTA<\/span> PRO Sa\u00fade entrega previsibilidade e transpar\u00eancia para grandes empresas do setor<\/span><\/a><\/h3>\n

Apesar da regulamenta\u00e7\u00e3o prevista em lei, aumentaram os processos judiciais sobre as condi\u00e7\u00f5es assistenciais e de custeio dos planos de sa\u00fade para aposentados, o que levou o Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ<\/a>) a afetar a quest\u00e3o ao sistema de recursos repetitivos, cuja tese fixada deve ser observada por todos os tribunais do Brasil.<\/span><\/p>\n

No julgamento do Tema 1.034<\/a>, a Segunda Se\u00e7\u00e3o do STJ, em interpreta\u00e7\u00e3o ao artigo 31, da Lei 9.656\/1998, fixou as condi\u00e7\u00f5es assistenciais e de custeio que devem ser mantidas para benefici\u00e1rios inativos. As teses fixadas foram:<\/span><\/p>\n

Eventuais mudan\u00e7as de operadora, de modelo de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o, de forma de custeio e de valores de contribui\u00e7\u00e3o n\u00e3o implicam interrup\u00e7\u00e3o da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei n. 9.656\/1998, devendo haver a soma dos per\u00edodos contributivos para fins de c\u00e1lculo da manuten\u00e7\u00e3o proporcional ou indeterminada do trabalhador aposentado no plano coletivo empresarial.<\/span>
\nO art. 31 da Lei n\u00ba 9.656\/1998 imp\u00f5e que ativos e inativos sejam inseridos em plano de sa\u00fade coletivo \u00fanico, contendo as mesmas condi\u00e7\u00f5es de cobertura assistencial e de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o, o que inclui, para todo o universo de benefici\u00e1rios, a igualdade de modelo de pagamento e de valor de contribui\u00e7\u00e3o, admitindo-se a diferencia\u00e7\u00e3o por faixa et\u00e1ria se for contratada para todos, cabendo ao inativo o custeio integral, cujo valor pode ser obtido com a soma de sua cota-parte com a parcela que, quanto aos ativos, \u00e9 proporcionalmente suportada pelo empregador; e<\/span>
\nO ex-empregado aposentado, preenchidos os requisitos do art. 31 da Lei n\u00ba 9.656\/1998, n\u00e3o tem direito adquirido de se manter no mesmo plano privado de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade vigente na \u00e9poca da aposentadoria, podendo haver a substitui\u00e7\u00e3o da operadora e a altera\u00e7\u00e3o do modelo de presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7os, da forma de custeio e os respectivos valores, desde que mantida paridade com o modelo dos trabalhadores ativos e facultada a portabilidade de car\u00eancias.<\/span><\/p>\n

Acontece que passados mais de tr\u00eas anos desde o advento do Tema 1.034, o que se verifica, na pr\u00e1tica, s\u00e3o in\u00fameras dificuldades operacionais enfrentadas pelas operadoras de planos de sa\u00fade para cumprimento do quanto fixado pelo STJ, especialmente em rela\u00e7\u00e3o aos valores de contribui\u00e7\u00e3o dos inativos no plano coletivo \u00fanico.<\/span><\/p>\n

Afinal, a determina\u00e7\u00e3o \u00e9 para que se mantenha o aposentado no mesmo plano de sa\u00fade destinado aos ativos, custeado pelas empresas empregadoras, assumindo o inativo o valor integral das mensalidades pagas pela empresa e pelo empregado ativo.<\/span><\/p>\n

Da\u00ed j\u00e1 surge dificuldade operacional criada na pr\u00e1tica pelo Tema 1.034\/STJ, que \u00e9 a separa\u00e7\u00e3o, dentro do mesmo plano, de ativos e inativos, pois h\u00e1 casos, por exemplo, em que o plano de sa\u00fade destinado aos ativos tem as cobran\u00e7as realizadas na modalidade p\u00f3s-pagamento, enquanto aquele destinado aos inativos pr\u00e9-pagamento. Tal situa\u00e7\u00e3o, ali\u00e1s, foi muito bem abordada pelo ministro Ricardo Villas B\u00f4as Cueva<\/a>, ao apresentar o seu voto no julgamento do recurso que deu origem \u00e0 tese fixada no Tema 1.034:<\/span><\/p>\n

\u201cTodavia, superada a diverg\u00eancia, no sentido de ser obrigat\u00f3ria a institui\u00e7\u00e3o de plano de sa\u00fade coletivo uno para ativos e inativos, inclu\u00eddas as condi\u00e7\u00f5es de pagamento, algumas reflex\u00f5es devem ser feitas a respeito das diversas modalidades de custeio: pr\u00e9-pagamento por faixas et\u00e1rias, pr\u00e9-pagamento por pre\u00e7o \u00fanico, p\u00f3s-pagamento por custo operacional e p\u00f3s-pagamento por rateio.<\/p>\n

(\u2026)<\/span><\/p>\n

Na modalidade p\u00f3s-pagamento, por sua vez, o valor do pr\u00eamio \u00e9 vari\u00e1vel, pois depender\u00e1 do c\u00e1lculo das despesas efetuadas pelo universo de usu\u00e1rios com a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os em dado m\u00eas de refer\u00eancia, isto \u00e9, n\u00e3o h\u00e1 custo individualizado, por pessoa. No tipo custo operacional, a operadora repassa ao empregador o valor total das despesas assistenciais; j\u00e1 na op\u00e7\u00e3o por rateio, a estipulante reparte o custeio das despesas com os benefici\u00e1rios do plano, que poder\u00e1 ser um percentual fixo sobre a remunera\u00e7\u00e3o ou outras formas de configura\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n

No atinente \u00e0 modalidade pr\u00e9-pagamento por faixas et\u00e1rias, n\u00e3o ocorrer\u00e3o maiores transtornos, visto que a tabela de pre\u00e7os do plano coletivo \u00fanico incidir\u00e1 conforme a situa\u00e7\u00e3o individualizada do benefici\u00e1rio, podendo a soma \u201ccota do empregado\u201d e \u201ccota do empregador\u201d ser feita sem complica\u00e7\u00f5es, o que resultar\u00e1 na assun\u00e7\u00e3o do pagamento integral pelo aposentado, conforme disposi\u00e7\u00e3o legal.<\/span><\/p>\n

Entretanto, os planos das modalidades pr\u00e9-pagamento por pre\u00e7o \u00fanico e p\u00f3s pagamento ser\u00e3o fortemente afetados, dada a dificuldade de se calcular individualmente o valor integral a ser suportado pelo aposentado (n\u00e3o \u00e9 uma simples soma aritm\u00e9tica da parcela do empregador com a contribui\u00e7\u00e3o do empregado), e provavelmente ser\u00e3o reestruturados, ainda que seja para incluir os empregados inativos no universo de benefici\u00e1rios antes formado somente por empregados ativos, o que produzir\u00e1 subs\u00eddio cruzado e patroc\u00ednio\u201d<\/span><\/p>\n

Desse modo, nos casos de planos em que a cobran\u00e7a seja realizada sob a modalidade de p\u00f3s-pagamento por custo operacional, a soma da cota-parte do empregador com a cota-parte do empregado acaba resultando em valor de mensalidade que, na pr\u00e1tica, corresponde ao pagamento integral do tratamento, apenas com o benef\u00edcio da pr\u00e1tica dos valores negociados entre operadora e prestador de servi\u00e7os credenciado.<\/span><\/p>\n

Tanto que no Recurso Especial n\u00ba 2.091.141 (2023\/0286730-4), o STJ decidiu que <\/span>\u201csendo o plano de sa\u00fade dos empregados ativos contratado na modalidade p\u00f3s-pagamento com coparticipa\u00e7\u00e3o, a manuten\u00e7\u00e3o do aposentado como benefici\u00e1rio, nas mesmas condi\u00e7\u00f5es de cobertura assistencial, implica a assun\u00e7\u00e3o, por este, da integralidade do custeio (cota do empregado + cota do empregador), representado pelo pagamento da taxa de administra\u00e7\u00e3o e, em caso de utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os, do pagamento de 100% de seu custo, cabendo-lhe, se n\u00e3o lhe for conveniente a perman\u00eancia como benefici\u00e1rio, exercer o direito \u00e0 portabilidade de car\u00eancia\u201d.<\/p>\n

Assine gratuitamente a newsletter \u00daltimas Not\u00edcias do JOTA<\/span> e receba as principais not\u00edcias jur\u00eddicas e pol\u00edticas do dia no seu email<\/span><\/a><\/h3>\n

H\u00e1 diversas decis\u00f5es, no entanto, pelas quais o \u00f3rg\u00e3o julgador busca alcan\u00e7ar um valor fixo, baseado, por exemplo, em m\u00e9dias aritm\u00e9ticas das contribui\u00e7\u00f5es anteriores, contrariando o artigo 31, da Lei n\u00ba 9.656\/1998 e a pr\u00f3pria Tese Repetitiva 1.034\/STJ.<\/span><\/p>\n

Ou seja, trata-se de um tema ainda n\u00e3o pacificado na jurisprud\u00eancia, que tem gerado controv\u00e9rsias e decis\u00f5es de toda sorte, especialmente em rela\u00e7\u00e3o ao custeio do plano pelo inativo.<\/span><\/p>\n

Al\u00e9m disso, a inclus\u00e3o de aposentados na mesma carteira dos ativos tem potencial de elevar a sinistralidade, resultando em outra dificuldade operacional. Isto resulta num efeito cascata que \u00e9 a aplica\u00e7\u00e3o de reajustes por sinistralidade para toda a carteira, gerando novas a\u00e7\u00f5es judiciais sobre abusividade.<\/span><\/p>\n

Portanto, \u00e9 crucial que o Superior Tribunal de Justi\u00e7a volte a analisar o tema, com urg\u00eancia, principalmente para definir os crit\u00e9rios de fixa\u00e7\u00e3o do valor a ser pago pelos inativos, proibindo crit\u00e9rios de c\u00e1lculo que n\u00e3o sejam aqueles previstos na legisla\u00e7\u00e3o e no pr\u00f3prio Tema 1.034; al\u00e9m de permitir, como ocorria anteriormente, a separa\u00e7\u00e3o das carteiras \u2013 mantidos os crit\u00e9rios de cobertura e valores, o que ajudaria a evitar o aumento da sinistralidade e as dificuldades operacionais de cobran\u00e7a.<\/span><\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Com o envelhecimento da popula\u00e7\u00e3o e o aumento da demanda por servi\u00e7os m\u00e9dicos, a manuten\u00e7\u00e3o de inativos nos planos de sa\u00fade empresariais figura como um tema de relev\u00e2ncia social e econ\u00f4mica no Brasil.\u00a0 A Lei 9.656\/1998, em seu artigo 31, disp\u00f5e sobre a continuidade do benef\u00edcio para inativos, assegurando ao aposentado o direito de manter […]<\/p>\n","protected":false},"author":0,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[1],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8018"}],"collection":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8018"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8018\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8018"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=8018"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8018"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}