{"id":5334,"date":"2023-12-10T00:37:32","date_gmt":"2023-12-10T03:37:32","guid":{"rendered":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2023\/12\/10\/decisoes-de-tjsp-reforcam-entendimento-contrario-ao-reembolso-assistido\/"},"modified":"2023-12-10T00:37:32","modified_gmt":"2023-12-10T03:37:32","slug":"decisoes-de-tjsp-reforcam-entendimento-contrario-ao-reembolso-assistido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2023\/12\/10\/decisoes-de-tjsp-reforcam-entendimento-contrario-ao-reembolso-assistido\/","title":{"rendered":"Decis\u00f5es de TJSP refor\u00e7am entendimento contr\u00e1rio ao reembolso assistido"},"content":{"rendered":"

Um ano ap\u00f3s a decis\u00e3o da 3\u00aa\u00a0Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ<\/a>) que julgou a ilegalidade o reembolso assistido, cl\u00ednicas e operadoras de planos de sa\u00fade ainda enfrentam disputas judiciais por todo pa\u00eds. Tribunais inferiores t\u00eam seguido o entendimento do STJ e decidido na maioria das vezes \u00e0 favor dos planos de sa\u00fade<\/a>. Para as operadoras, o reembolso de servi\u00e7os m\u00e9dicos solicitado mediante o acesso das cl\u00ednicas ao dado do benefici\u00e1rios favorece fraudes que impactam a sinistralidade dos conv\u00eanios.<\/p>\n

O reembolso assistido \u00e9 uma modalidade de pagamento oferecida por cl\u00ednicas n\u00e3o conveniadas a benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade. Por um lado, elas oferecem acesso aos servi\u00e7os m\u00e9dicos, sem a necessidade de um desembolso direto. Depois, solicitam o reembolso aos conv\u00eanios utilizando o login e senha dos benefici\u00e1rios. Para as operadoras, a modalidade permite que as cl\u00ednicas cometam fraudes sem a anu\u00eancia dos pacientes, com a possibilidade de solicitar valores mais altos dos procedimentos m\u00e9dicos.<\/p>\n

Os planos de sa\u00fade, que sofrem com perdas financeiras desde o ano passado, afirmam que fraudes nos pedidos de reembolsos s\u00e3o um dos elementos que mais impacta o setor. De acordo com o levantamento da Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (FenaSa\u00fade), entre os anos de 2020 e 2022, as despesas das operadoras com os reembolsos aumentaram mais de 90% no mesmo per\u00edodo. Segundo a entidade, as fraudes podem comprometer o servi\u00e7o dos conv\u00eanios, que j\u00e1 acumulam preju\u00edzos estimados em mais de R$10 bilh\u00f5es.<\/p>\n

Entre as pr\u00e1ticas fraudulentas, a FenaSa\u00fade destaca:<\/p>\n

Empr\u00e9stimo de carteirinha
\nFracionamento de recibo
\nInforma\u00e7\u00f5es falsas na contrata\u00e7\u00e3o do plano
\nFalso estado cl\u00ednico
\nCria\u00e7\u00e3o de empresas falsas
\nGolpes virtuais<\/p>\n

\u201cDe 2018 a 2022, as associadas da FenaSa\u00fade registraram 1.728 not\u00edcias-crime e a\u00e7\u00f5es c\u00edveis relacionadas com fraudes, com crescimento expressivo ano a ano. S\u00f3 nos \u00faltimos dois anos esses casos aumentaram 43%\u201d, afirmou Vera Valente, diretora-executiva da FenaSa\u00fade.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, um relat\u00f3rio lan\u00e7ado em novembro<\/a> pelo Instituto de Estudos da Sa\u00fade Suplementar (IESS), feito em parceria com a consultoria Ernst Young (EY), estima que fraudes e desperd\u00edcios causaram aos planos perdas<\/a> de at\u00e9 12,7% das suas receitas no ano passado, um preju\u00edzo estimado em R$ 34 bilh\u00f5es de reais.<\/p>\n

Entendimento do STJ sobre o Reembolso Assistido<\/h3>\n

H\u00e1 um ano, a 3\u00aa Turma do STJ julgou a ilegalidade do reembolso assistido. Ao analisar um recurso especial ajuizado pela operadora Notre Dame Interm\u00e9dica contra cl\u00ednicas que ofereciam o servi\u00e7o, os ministros entenderam que, sem a devida regula\u00e7\u00e3o, o m\u00e9todo \u00e9 inseguro e pode causar danos ao sistema das seguradoras.<\/p>\n

\u201cSem lei espec\u00edfica ou regulamenta\u00e7\u00e3o expressa da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade (ANS<\/a>), n\u00e3o h\u00e1 como permitir que cl\u00ednicas e laborat\u00f3rios n\u00e3o credenciados \u00e0 operadora de plano de sa\u00fade criem uma nova forma de reembolso (\u201creembolso assistido ou auxiliado\u201d), em completo desvirtuamento da pr\u00f3pria l\u00f3gica do sistema preconizado na Lei n. 9.656\/1998, dando margem, inclusive, a situa\u00e7\u00f5es de falta de controle na verifica\u00e7\u00e3o da adequa\u00e7\u00e3o e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em \u00faltimo caso, os pr\u00f3prios segurados\u201d, acordaram os ministros do STJ.<\/p>\n

Segundo o relator da a\u00e7\u00e3o, ministro Marco Aur\u00e9lio Bellizze, ao aceitar que a cl\u00ednica fa\u00e7a o pedido de reembolso sem que haja um desembolso, o benefici\u00e1rio assina uma \u201ccarta branca\u201d para que a prestadora de servi\u00e7o m\u00e9dico solicitem quaisquer exames e consultas e pelo valor m\u00e1ximo da tabela de reembolso do plano de sa\u00fade. \u201cE o que \u00e9 pior, caso a operadora negue o reembolso, em raz\u00e3o de algum problema formal (falta de documenta\u00e7\u00e3o, por exemplo), a prestadora de servi\u00e7o far\u00e1 a cobran\u00e7a dos valores (referentes \u00e0 \u2018tabela cheia\u2019 do plano) do pr\u00f3prio segurado\u201d, destaca.<\/p>\n

De todo modo, a decis\u00e3o afirmava que n\u00e3o h\u00e1 provas de que as cl\u00ednicas que oferecem a modalidade pratiquem fraudes. Para os ministros, a falta de lei espec\u00edfica e de regulamenta\u00e7\u00e3o da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar n\u00e3o permite que o reembolso assistido possa ser oferecido aos benefici\u00e1rios de planos de sa\u00fade.<\/p>\n

Disputas judiciais<\/h3>\n

A interpreta\u00e7\u00e3o da 3\u00aa Turma do STJ j\u00e1 surte efeito nas decis\u00f5es dos tribunais inferiores. Nas disputas judiciais em S\u00e3o Paulo, os magistrados do Tribunal de Justi\u00e7a (TSJP<\/a>) acolheram o pedido das operadoras para a revis\u00e3o do ressarcimento quando s\u00e3o feitos na modalidade do reembolso assistido. <\/span><\/span><\/p>\n

Em agosto, a 3\u00aa Vara C\u00edvel do F\u00f3rum Regional VIII da comarca de S\u00e3o Paulo condenou a cl\u00ednica Shiloh Medicina Diagn\u00f3stica e Reprodutiva por se beneficiar com pedidos de restitui\u00e7\u00e3o com valores acima do mercado com o \u201creembolso assistido\u201d. O juiz Luis Fernando Nardelli acolheu a a\u00e7\u00e3o movida pela Amil Assist\u00eancia de Sa\u00fade e reconheceu que a cl\u00ednica \u201cest\u00e1 a se valer da pr\u00e1tica fraudulenta denominada \u2018reembolso sem pr\u00e9vio desembolso\u2019 e estaria igualmente se beneficiando com pedidos de reembolso em valores excessivos referentes a servi\u00e7os laboratoriais que nos \u00faltimos anos chegou ao absurdo de R$ 2.870.564,15\u201d. <\/span><\/span><\/p>\n

Ainda de acordo com o magistrado, \u201ca pr\u00e1tica resume-se \u00e0 cobran\u00e7a de valores exorbitantes decorrentes de servi\u00e7os de exames laboratoriais realizados pela r\u00e9, que n\u00e3o \u00e9 credenciada pela autora\u201d. E que, durante a realiza\u00e7\u00e3o dos exames, \u201ca r\u00e9 induz o usu\u00e1rio a acreditar que a solicita\u00e7\u00e3o de reembolso sem pr\u00e9vio pagamento da quantia seja pr\u00e1tica legal\u201d.<\/p>\n

Dessa forma, o juiz julgou procedente a a\u00e7\u00e3o \u201cpara condenar a r\u00e9 a se abster de atender os benefici\u00e1rios da autora, sem exig\u00eancia de pagamento no ato da presta\u00e7\u00e3o de servi\u00e7o, de se abster de efetuar o pagamento em favor de si pr\u00f3pria em nome do benefici\u00e1rio e que se abstenha de coagir os benefici\u00e1rios a fornecerem dados sigilosos e que se abstenha de solicitar o reembolso\/enviar notifica\u00e7\u00f5es\/abrir NIPS em nome dos benefic\u00e1rios, tudo sob pena de imposi\u00e7\u00e3o de R$ 10.000,00 por ato que importe descumprimento do comando e que a autora seja autorizada a negar o reembolso das despesas apresentadas oriundos da r\u00e9 referentes aos beneficia\u0301rios da autora\u201d.<\/p>\n

Nesse mesmo sentido, os desembargadores da 1\u00aa C\u00e2mara de Direito Privado acolheram o pedido da operadora Care Plus Medicina que suspendeu a obriga\u00e7\u00e3o do pagamento do reembolso assistido. Em refer\u00eancia ao entendimento da 3\u00aa Turma do STJ, os magistrados decidiram que os benefici\u00e1rios do plano n\u00e3o possuem o direito ao reembolso porque n\u00e3o houve o pr\u00e9vio desembolso dos custos m\u00e9dicos.<\/span><\/span><\/p>\n

\u201cDesse modo, se os benefici\u00e1rios do plano fornecido pela agravante n\u00e3o despenderam nenhum valor a t\u00edtulo de despesas m\u00e9dicas e de laborat\u00f3rio, n\u00e3o possuem, em princ\u00edpio, direito ao reembolso, o que torna os pedidos nulos de pleno direito\u201d afirmou o relator da a\u00e7\u00e3o, o desembargador Rui Cascaldi.<\/span><\/span><\/p>\n

Em outro caso parecido, os magistrados da 8\u00aa C\u00e2mara de Direito Privado do TSJP negaram o recurso de cl\u00ednicas de sa\u00fade contra a decis\u00e3o que as impede de acessar o login e senha dos benefici\u00e1rios da Sul Am\u00e9rica Companhia de Seguros de Sa\u00fade. <\/span><\/span>Segundo os desembargadores, al\u00e9m da apropria\u00e7\u00e3o dos dados, as solicita\u00e7\u00f5es de exames apresentadas n\u00e3o tinham rela\u00e7\u00e3o com o quadro cl\u00ednico dos pacientes.\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n

As cl\u00ednicas haviam perdido uma a\u00e7\u00e3o movida pela operadora, que alegava uma adultera\u00e7\u00e3o no quadro cl\u00ednico do paciente para realizar um procedimento com finalidade est\u00e9tica. Na decis\u00e3o de 2\u00ba grau, os magistrados deram destaque ao impacto dos pedidos fraudulentos de reembolso nas operadoras que, al\u00e9m dos danos financeiros, podem receber multas administrativas ou suspens\u00f5es \u2014 no caso, os r\u00e9us abriram uma Notifica\u00e7\u00f5es de Intermedia\u00e7\u00e3o Preliminar (NIP) contra a operadora na ANS.<\/p>\n

Acesso a procedimentos<\/h3>\n

Para o advogado Bruno Chatack Marins, que atuou na defesa de cl\u00ednicas que utilizam a modalidade do reembolso assistido, n\u00e3o h\u00e1 rela\u00e7\u00e3o entre as fraudes e os reembolsos mediados pelos consult\u00f3rios. Para Chatack, ao possibilitar que os pacientes n\u00e3o desembolsem imediatamente o valor do tratamento, o reembolso assistido facilita o acesso dos benefici\u00e1rios aos servi\u00e7os de sa\u00fade oferecidos por cl\u00ednicas n\u00e3o conveniadas.<\/p>\n

Segundo ele, a modalidade funciona como um financiamento entre os pacientes e os consult\u00f3rios. \u201cA cl\u00ednica honra esse pagamento ao m\u00e9dico em nome do paciente, em troca de uma d\u00edvida. L\u00e1 na frente, quando o benefici\u00e1rio receber seu reembolso, evidentemente, deve pagar o valor que foi a pr\u00f3pria cl\u00ednica. Isso possibilita com que o m\u00e9dico receba antes, com que a cl\u00ednica garanta o procedimento e que o paciente n\u00e3o tenha que se endividar, n\u00e3o tenha que pegar um empr\u00e9stimo para fazer aquele procedimento com o seu pr\u00f3prio paciente\u201d.<\/p>\n

As operadoras, entretanto, afirmam que, sob o pretexto de auxiliar os pacientes, o reembolso assistido representa uma s\u00e9rie de inseguran\u00e7as para os benefici\u00e1rios e para os planos. De acordo com o superintendente da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade (Abramge), C\u00e1ssio Ide Alves, a modalidade permite que cl\u00ednicas tenham acesso a dados sens\u00edveis dos benefici\u00e1rios e que possam estipular pre\u00e7os dos atendimentos baseados nessas informa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

\u201cImagine que o paciente vai \u00e0 cl\u00ednica de um fraudador. Com acesso aos dados, ele descobre qual \u00e9 o valor m\u00e1ximo do valor dispon\u00edvel para reembolso, por exemplo R$1.000. Ent\u00e3o, em um servi\u00e7o que custa R$100, ele pode solicitar o valor de reembolso de R$1000\u201d, explica.<\/p>\n

A associa\u00e7\u00e3o acredita que, por n\u00e3o existir par\u00e2metros regulat\u00f3rios, o reembolso assistido pode lesar tanto os planos quanto o benefici\u00e1rio. Segundo Ides Alves, \u201creembolso sem o pr\u00e9vio desembolso faz com que n\u00e3o exista um pre\u00e7o. \u00c9 um crime contra a economia popular. O valor do reembolso passa a ser o tamanho do seu bolso\u201d.<\/p>\n

Em nota, a Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS<\/a>) ressaltou que os dados de login e senha dos benefici\u00e1rios s\u00e3o informa\u00e7\u00f5es pessoais, sigilosas e intransfer\u00edveis. Para a ag\u00eancia, as solicita\u00e7\u00f5es apenas devem ser feitas pelo benefici\u00e1rio ou seu representante legal, podendo ato contr\u00e1rio caracterizar-se ilegalidade diante da legisla\u00e7\u00e3o vigente.<\/p>\n

Al\u00e9m disso, a ANS ressaltou que n\u00e3o regula a atividade das cl\u00ednicas prestadoras de servi\u00e7o, apenas das operadoras de planos de sa\u00fade e sua rela\u00e7\u00e3o com os pacientes. A ag\u00eancia orienta que os consumidores que se sentirem lesados devem denunciar a poss\u00edvel pr\u00e1tica criminosa ao conselho profissional pertinente (quando for o caso), ao Minist\u00e9rio P\u00fablico, \u00e0 pol\u00edcia, ou aos \u00f3rg\u00e3os com a devida al\u00e7ada para apura\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Fraudes mais complexas<\/h3>\n

Para o advogado Lucas Miglioli, s\u00f3cio fundador da M3BS Advogados, e que atua com assessoria jur\u00eddica para o setor da sa\u00fade, muitas pr\u00e1ticas que burlam as normas dos planos de sa\u00fade podem ser enquadradas como fraude. Al\u00e9m dos golpes envolvendo pedidos de reembolso, existem fraudes que v\u00e3o desde simples mentiras do benefici\u00e1rio at\u00e9 a\u00e7\u00f5es mais complexas envolvendo prestadoras de servi\u00e7o. Por exemplo, uma fraude corriqueira \u00e9 a pr\u00e1tica da divis\u00e3o da consulta em dois recibos.<\/p>\n

\u201cSe a pessoa faz uma consulta no valor de R$1.000 reais, e o reembolso dela tem um limite de at\u00e9 R$500. Se ela acaba pedindo dois recibos, com outro CPF, para completar esses R$500, ela teria dois recibos de R$500, isso \u00e9 uma fraude que, ali\u00e1s, muita gente acha que isso n\u00e3o \u00e9 fraude\u201d, afirma.<\/p>\n

Mioglioli acredita que tamb\u00e9m \u00e9 necess\u00e1rio um trabalho de conscientiza\u00e7\u00e3o dos benefici\u00e1rios. \u201cAquela pessoa pode n\u00e3o enxergar problema nisso [fraudes], mas, de alguma, forma impacta no coletivo. As fraudes em plano de sa\u00fade passam muito por isso, \u00e9 uma quest\u00e3o de impacto de cada ato individual no coletivo, porque \u00e9 um sistema mutualista\u201d.<\/p>\n

As decis\u00f5es judiciais citadas est\u00e3o dispon\u00edveis com os seguintes n\u00fameros:<\/p>\n

REsp 1.959.929 \/ SP (2021\/0021933-3) (STJ)<\/p>\n

Processo n\u00ba 1005611-87.2023.8.26.0008\u00a0 (TJSP)<\/p>\n

Agravo de Instrumento n\u00ba 2266566-44.2022.8.26.0000 (TJSP)<\/p>\n

Agravo de Instrumento n\u00ba 2135148-46.2023.8.26.0000 (TJSP)<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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