{"id":24875,"date":"2026-08-01T05:59:04","date_gmt":"2026-08-01T08:59:04","guid":{"rendered":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2026\/08\/01\/a-coparticipacao-nas-internacoes-psiquiatricas-na-saude-suplementar\/"},"modified":"2026-08-01T05:59:04","modified_gmt":"2026-08-01T08:59:04","slug":"a-coparticipacao-nas-internacoes-psiquiatricas-na-saude-suplementar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2026\/08\/01\/a-coparticipacao-nas-internacoes-psiquiatricas-na-saude-suplementar\/","title":{"rendered":"A coparticipa\u00e7\u00e3o nas interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas na sa\u00fade suplementar"},"content":{"rendered":"

A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS<\/a>) instituiu os mecanismos financeiros de regula\u00e7\u00e3o (coparticipa\u00e7\u00e3o e franquia) para mitigar o fen\u00f4meno do risco moral do mau uso pela conduta do benefici\u00e1rio no \u00e2mbito do sistema de sa\u00fade suplementar.<\/p>\n

O risco moral corresponde a situa\u00e7\u00e3o espec\u00edfica em que a conduta de um agente potencializa os custos da outra parte, em proveito pr\u00f3prio.<\/p>\n

Com not\u00edcias da Anvisa e da ANS, o JOTA<\/span> PRO Sa\u00fade entrega previsibilidade e transpar\u00eancia para empresas do setor<\/span><\/a><\/p>\n

A expectativa da ANS, nesse cen\u00e1rio, \u00e9 garantir a manuten\u00e7\u00e3o da assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade e, ao mesmo tempo, o uso racional dos recursos disponibilizados na sa\u00fade suplementar, em um equil\u00edbrio que preserve a efici\u00eancia do sistema sem comprometer o acesso aos servi\u00e7os.<\/p>\n

\u00c0 vista disso, a coparticipa\u00e7\u00e3o cumpre a sua fun\u00e7\u00e3o (e se legitima) nos casos em que h\u00e1 risco moral a ser corrigido. Pressup\u00f5e-se, assim, que sua incid\u00eancia ocorra apenas quando o paciente tenha a possibilidade de um consumo discricion\u00e1rio \u2013 isto \u00e9, quando possa escolher utilizar mais assist\u00eancia do que a necess\u00e1ria.<\/p>\n

No caso das interna\u00e7\u00f5es, a escolha n\u00e3o \u00e9, de forma alguma, feita pelo paciente. De fato, \u201ca indica\u00e7\u00e3o de interna\u00e7\u00e3o e alta m\u00e9dica nos servi\u00e7os de sa\u00fade\u201d s\u00e3o atividades privativas dos m\u00e9dicos (Lei 12.842\/2013, art. 4\u00ba, XI), \u00fanicos profissionais com essa compet\u00eancia.<\/p>\n

Nesse caso, o fator moderador imposto ao benefici\u00e1rio n\u00e3o decorre de seu pr\u00f3prio comportamento, mas sim de puro e simples atendimento \u00e0 indica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Trata-se, portanto, de epis\u00f3dios caracterizados pela aleatoriedade, em que n\u00e3o h\u00e1 conduta a ser moderada para evitar sobreutiliza\u00e7\u00e3o, mas mera transfer\u00eancia de custo ao paciente.<\/p>\n

Atualmente, para as interna\u00e7\u00f5es hospitalares em geral, a Lei 9.656\/1998 e a regulamenta\u00e7\u00e3o da sa\u00fade suplementar evidenciam a impossibilidade de limita\u00e7\u00e3o da cobertura e, especificamente, no que se refere \u00e0 incid\u00eancia de mecanismos financeiros de regula\u00e7\u00e3o \u2013 como a coparticipa\u00e7\u00e3o \u2013, autorizam sua fixa\u00e7\u00e3o, mas a limitam, vedando que ocorra na forma de percentual por evento. Dessa forma, para as interna\u00e7\u00f5es n\u00e3o psiqui\u00e1tricas \u00e9 autorizado aplicar coparticipa\u00e7\u00e3o com valores prefixados, sem diferencia\u00e7\u00e3o por procedimento ou patologia.<\/p>\n

Contudo, \u00e0 sa\u00fade mental foi conferido tratamento diferenciado, que se perpetua at\u00e9 hoje, j\u00e1 que h\u00e1 disposi\u00e7\u00e3o espec\u00edfica na pr\u00f3pria regulamenta\u00e7\u00e3o da ANS (hoje no art. 19, II, da RN 465\/2021), que vai al\u00e9m, autorizando, na interna\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica, (a) a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o ap\u00f3s transcorrido o prazo de 30 dias, cont\u00ednuos ou n\u00e3o, a cada ano de contrato; e (b) a fixa\u00e7\u00e3o de percentual de valor, limitada a 50% do valor contratado entre a OPS e a rede credenciada, podendo ser crescente ou n\u00e3o dentro deste limite.<\/p>\n

Essa previs\u00e3o fez com que a maioria das operadoras replicasse o dispositivo espec\u00edfico da legisla\u00e7\u00e3o, passando a prever, portanto, em seus contratos a coparticipa\u00e7\u00e3o exclusivamente para interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas. Na pr\u00e1tica, pacientes que necessitam de interna\u00e7\u00e3o, conforme indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, por prazo superior a 30 dias ao ano, acabam ficando desassistidos e impedidos de continuar tendo acesso ao cuidado necess\u00e1rio.<\/p>\n

O Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), no Tema Repetitivo 1032 (REsp 1.755.866\/SP), chancelou esse tipo de cl\u00e1usula nos termos da legisla\u00e7\u00e3o em vigor, mas condicionou a sua pr\u00e1tica \u00e0 manuten\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio financeiro.<\/p>\n

Por outro lado, no \u00e2mbito da ANS, a revis\u00e3o dos mecanismos de regula\u00e7\u00e3o j\u00e1 passou por, ao menos, tr\u00eas iniciativas relevantes: (a) a Consulta P\u00fablica 60\/2017, que resultou na publica\u00e7\u00e3o da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 433\/2018; (b) a CP 145\/2024; e, mais recentemente, (c) as discuss\u00f5es no \u00e2mbito da C\u00e2mara T\u00e9cnica de Mecanismos de Regula\u00e7\u00e3o Financeira.<\/p>\n

Como indicado, o argumento principal para a continuidade e regularidade na utiliza\u00e7\u00e3o do mecanismo pela ANS \u00e9 reduzir o risco moral e viabilizar um emprego mais eficiente dos recursos na sa\u00fade suplementar. Em 2018, a ministra C\u00e1rmen L\u00facia, ent\u00e3o presidente do STF, na Argui\u00e7\u00e3o de Descumprimento de Preceito Fundamental 532, suspendeu os efeitos da RN 433\/2018, que autorizava a cobran\u00e7a de mecanismos financeiros at\u00e9 o valor mensal e anual pago a t\u00edtulo de mensalidade. Ap\u00f3s essa decis\u00e3o, a Diretoria Colegiada da ANS revogou a RN 433\/2018 por meio da RN 434\/2018, antes mesmo de sua entrada em vigor.<\/p>\n

Em 2024, a ANS empreendeu nova tentativa, por meio da CP 145. A minuta posta em debate seguiu praticamente o que j\u00e1 havia sido apresentado em 2017 (que resultou na edi\u00e7\u00e3o da RN 433\/2018). A principal diferen\u00e7a esteve nos limites financeiros, reduzidos para 3,6 vezes a contrapresta\u00e7\u00e3o mensal ao ano e a 30% da mensalidade.<\/p>\n

A possibilidade de diferencia\u00e7\u00e3o para interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas, ainda que a \u00e1rea t\u00e9cnica j\u00e1 houvesse manifestado pela necessidade de revis\u00e3o, foi mantida, admitindo-se cobran\u00e7a espec\u00edfica para esses pacientes, inclusive ampliando sua incid\u00eancia para os 30 primeiros dias.<\/p>\n

A Associa\u00e7\u00e3o Nacional Privada de Sa\u00fade Mental (Aprisme) apresentou estudo econ\u00f4mico, no \u00e2mbito da CP 145, com an\u00e1lise do impacto da coparticipa\u00e7\u00e3o em interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas.<\/p>\n

Ap\u00f3s avalia\u00e7\u00e3o de mais de 150 mil interna\u00e7\u00f5es, o estudo identificou que: (a) cerca de 40% das altas em interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas foram motivadas por fatores financeiros, pois foram feitas a pedido do paciente ou por evas\u00e3o, e n\u00e3o por indica\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas; (b) a maior parte das altas concentra-se na fronteira dos 30 dias de isen\u00e7\u00e3o, o que demonstra que a interrup\u00e7\u00e3o responde \u00e0 press\u00e3o financeira, e n\u00e3o a crit\u00e9rios cl\u00ednicos; e (c) grande parte dos pacientes com alta a pedido ou evas\u00e3o acaba sendo reinternada, com custos de tratamento globais superiores aos dos pacientes que concluem o tratamento.<\/p>\n

A coparticipa\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica nos moldes atuais e nos termos propostos pela ANS na CP 145 n\u00e3o modera o risco moral: funciona como indexador de interrup\u00e7\u00e3o terap\u00eautica prematura, dissociado das m\u00e9tricas de estabiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente, e resulta em aumento posterior da demanda por reinterna\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A descontinuidade da interna\u00e7\u00e3o aguda por raz\u00f5es econ\u00f4micas ligadas \u00e0 coparticipa\u00e7\u00e3o certamente impede a adequada remiss\u00e3o sintom\u00e1tica do paciente, gerando novas interna\u00e7\u00f5es recorrentes, impactos financeiros e ocupa\u00e7\u00e3o adicional de leitos.<\/p>\n

Nesse sentido, vale mais uma vez destacar que, ao julgar o Tema 1032, o STJ concluiu ser leg\u00edtima a coparticipa\u00e7\u00e3o por se destinar \u201c\u00e0 manuten\u00e7\u00e3o do equil\u00edbrio entre as presta\u00e7\u00f5es e contrapresta\u00e7\u00f5es que envolvem a gest\u00e3o dos custos dos contratos de planos privados de sa\u00fade\u201d.<\/p>\n

Pois bem. Ao analisarmos os dados econ\u00f4micos relativos ao impacto da coparticipa\u00e7\u00e3o em interna\u00e7\u00f5es psiqui\u00e1tricas, verificamos que a coparticipa\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica \u2013 tanto a vigente quanto a recentemente proposta \u2013 acaba, na verdade, por aumentar os custos assistenciais a longo prazo, n\u00e3o assegurando o equil\u00edbrio financeiro exigido pelo pr\u00f3prio STJ como condi\u00e7\u00e3o de validade da cl\u00e1usula.<\/p>\n

O mecanismo, tal como inicialmente estruturado, induz subutiliza\u00e7\u00e3o do cuidado por raz\u00f5es de custo \u2013 fen\u00f4meno amplamente documentado na literatura norte-americana e designado behavioral hazard<\/em>. A falha de mercado a ser corrigida seria, aqui, esse d\u00e9ficit assistencial e as externalidades negativas decorrentes da falta de tratamento.<\/p>\n

Por fim, espera-se que a ANS considere que \u00e9 o momento para o adequado reconhecimento de que a interna\u00e7\u00e3o \u2013 e, com ainda mais raz\u00e3o, a interna\u00e7\u00e3o psiqui\u00e1trica \u2013 n\u00e3o decorre de decis\u00e3o do paciente, mas de determina\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, o que retira o pr\u00f3prio pressuposto do risco moral que a coparticipa\u00e7\u00e3o se prop\u00f5e a corrigir.<\/p>\n

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Vale ponderar se, nas interna\u00e7\u00f5es, o custeio pelo paciente seria, de fato, o caminho mais adequado para a redu\u00e7\u00e3o do risco moral ou se n\u00e3o seria mais relevante a utiliza\u00e7\u00e3o de mecanismos com crit\u00e9rios assistenciais baseados na an\u00e1lise da condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente.<\/p>\n

Aguarda-se, ainda, que a ANS consiga prosseguir com os trabalhos da C\u00e2mara T\u00e9cnica, considerando a centralidade do paciente no risco moral que motiva a aplica\u00e7\u00e3o de mecanismos financeiros e, sobretudo, que pondere o fomento consistente de dados assistenciais no caso das interna\u00e7\u00f5es.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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