Um grande desafio global para os sistemas de sa\u00fade modernos ser\u00e1 o de definir crit\u00e9rios regulat\u00f3rios adequados para a avalia\u00e7\u00e3o e incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias nos servi\u00e7os de sa\u00fade oferecidos e custeados pelos respectivos sistemas. Dentre as novas tecnologias que emergem de forma significativa atualmente, destacam-se as tecnologias genericamente denominadas como \u201cterapias avan\u00e7adas\u201d.<\/p>\n
No Brasil, o conceito jur\u00eddico sobre o que \u00e9 uma \u201cterapia avan\u00e7ada\u201d segue padr\u00f5es internacionais de abordagem regulat\u00f3ria sobre a natureza jur\u00eddica dessas novas tecnologias e organiza de forma adequada esta nova fronteira tecnol\u00f3gica. No entanto, ainda h\u00e1 lacunas regulat\u00f3rias que devem ser enfrentadas para que o acesso dos pacientes \u00e0s terapias avan\u00e7adas se torne poss\u00edvel, acesso este que, por vezes, ser\u00e1 determinante para a preserva\u00e7\u00e3o de vidas ou para evitar sequelas graves decorrentes de doen\u00e7as tais como as doen\u00e7as autoimunes, as doen\u00e7as raras ou alguns tipos de c\u00e2nceres, por exemplo.<\/p>\n
Com not\u00edcias da Anvisa e da ANS, o JOTA<\/span> PRO Sa\u00fade entrega previsibilidade e transpar\u00eancia para empresas do setor<\/span><\/a><\/p>\n Conceito jur\u00eddico de terapias avan\u00e7adas<\/strong><\/p>\n Atualmente, o conceito jur\u00eddico sobre o que s\u00e3o as \u201cterapias avan\u00e7adas\u201d est\u00e1 definido pela Ag\u00eancia Nacional de Vigil\u00e2ncia Sanit\u00e1ria (Anvisa), por meio da Resolu\u00e7\u00e3o de Diretoria Colegiada 948\/24, que disp\u00f5e sobre os requisitos sanit\u00e1rios para a regulariza\u00e7\u00e3o de medicamentos de uso humano. Conforme definido no art. 2o, XLVI, terapias avan\u00e7adas s\u00e3o medicamentos:<\/p>\n Medicamento de Terapias Avan\u00e7adas (MTA): medicamento biol\u00f3gico obtido ou elaborado a partir de c\u00e9lulas que foram submetidas a manipula\u00e7\u00e3o extensa e\/ou que desempenham fun\u00e7\u00e3o distinta da original, ou que consiste em gene humano recombinante ou cont\u00e9m gene humano recombinante, incluindo terapia celular avan\u00e7ada, engenharia tecidual ou terapia g\u00eanica.<\/em><\/p>\n Conforme se depreende do conceito normativo, as terapias avan\u00e7adas podem ser classificadas em tr\u00eas tipos diferentes:<\/p>\n terapia celular avan\u00e7ada, por meio da qual as caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas da c\u00e9lula s\u00e3o alteradas; Cada terapia avan\u00e7ada aprovada pela Anvisa possui indica\u00e7\u00f5es espec\u00edficas e perfis distintos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a. N\u00e3o devem ser comparadas entre si, salvo quando possu\u00edrem a mesma indica\u00e7\u00e3o em bula.<\/p>\n Uma das terapias avan\u00e7adas mais difundidas atualmente \u00e9 a CAR-T, que no Brasil \u00e9 indicada para alguns c\u00e2nceres hematol\u00f3gicos, como linfoma de c\u00e9lulas B e mieloma m\u00faltiplo, em pacientes que j\u00e1 passaram por outras linhas de tratamento. A Terapia CAR-T utiliza c\u00e9lulas do sistema imunol\u00f3gico do paciente para combater o c\u00e2ncer e \u00e9 considerada um marco para estas novas fronteiras do cuidado oncol\u00f3gico, uma vez que apresenta efetivo potencial terap\u00eautico e curativo.<\/p>\n Terapias avan\u00e7adas s\u00e3o medicamentos<\/strong><\/p>\n A atual legisla\u00e7\u00e3o vigente no Brasil nos permite afirmar categoricamente que as terapias avan\u00e7adas, embora tenham a palavra \u201cterapia\u201d no conceito, s\u00e3o, na verdade, produtos. Mais especificamente, s\u00e3o medicamentos.<\/p>\n De acordo com o art. 4\u00ba II, da Lei 5.991\/1973, que disp\u00f5e sobre o controle sanit\u00e1rio do com\u00e9rcio de drogas, medicamentos, insumos farmac\u00eauticos e correlatos, medicamento \u00e9 definido como \u201co produto farmac\u00eautico tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profil\u00e1tica, curativa, paliativa ou para fins de diagn\u00f3stico\u201d.<\/p>\n As terapias avan\u00e7adas, tais como o CAR-T, s\u00e3o consideradas medicamentos porque se encaixam no conceito tradicional deste tipo de produtos e preenchem todos os requisitos expostos no conceito legal para caracterizar um medicamento: s\u00e3o produtos farmac\u00eauticos que possuem finalidade terap\u00eautica (da\u00ed no nome terapia ao conceito) e s\u00e3o utilizados diretamente para tratar uma \u00a0ou mais doen\u00e7as; possuem um processo de manufatura padronizado, envolvendo etapas controladas de coleta, modifica\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, expans\u00e3o e formula\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas; s\u00e3o considerados produtos biol\u00f3gicos complexos, produzidos a partir da manipula\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas; seguem os requisitos regulat\u00f3rios de medicamentos, ou seja, precisam demonstrar seguran\u00e7a, efic\u00e1cia e qualidade em ensaios cl\u00ednicos e dossi\u00ea t\u00e9cnico.<\/p>\n Se as terapias avan\u00e7adas fossem procedimentos terap\u00eauticos, elas n\u00e3o precisariam seguir essas etapas e nem a l\u00f3gica de registro de produto. Tamb\u00e9m n\u00e3o existem estudos cl\u00ednicos de procedimentos e nem processos de monitoramento p\u00f3s-mercado ou, ainda, processos de manufatura padronizados.<\/p>\n Por essa raz\u00e3o \u00e9 que a regula\u00e7\u00e3o da Anvisa, assim como a das ag\u00eancias reguladoras dos Estados Unidos (FDA) e da Europa (EMA), classifica terapias avan\u00e7adas, tais como o CAR-T, como medicamentos. H\u00e1 um consenso cient\u00edfico e regulat\u00f3rio de que tais produtos derivam de um processo industrial\/farmac\u00eautico voltado a fabricar um tipo de produto farmac\u00eautico dotado de registro sanit\u00e1rio, bula, lote e rastreabilidade.<\/p>\n Desafios para a incorpora\u00e7\u00e3o das terapias avan\u00e7adas aos sistemas de sa\u00fade modernos<\/strong><\/p>\n A incorpora\u00e7\u00e3o das terapias avan\u00e7adas ao sistema de sa\u00fade brasileiro enfrenta desafios regulat\u00f3rios relevantes, para que se possa garantir que as terapias avan\u00e7adas sejam incorporadas ao sistema de sa\u00fade brasileiro com garantia de que s\u00e3o produtos seguros, de qualidade e eficazes. Al\u00e9m disso, deve-se avan\u00e7ar com uma regula\u00e7\u00e3o que garanta o direito universal e integral \u00e0 sa\u00fade definido nos arts. 6\u00ba e 196 da Constitui\u00e7\u00e3o Federal.<\/p>\n Destacarei aqui alguns dos aspectos regulat\u00f3rios que devem ser aperfei\u00e7oados, que considero estrat\u00e9gicos em curto prazo: i) registro e pre\u00e7o; ii) cobertura e financiamento pelo SUS; iii) cobertura e financiamento na sa\u00fade suplementar.<\/p>\n Registro e pre\u00e7o de entrada no mercado nacional<\/strong><\/p>\n No que se refere ao registro dos medicamentos de terapias avan\u00e7adas junto \u00e0 Anvisa, algumas atualiza\u00e7\u00f5es recentes foram importantes para possibilitar registro e comercializa\u00e7\u00e3o nacional de terapias avan\u00e7adas que j\u00e1 possuem robustas evid\u00eancias cient\u00edficas de sua efic\u00e1cia.<\/p>\n Atualmente, o marco regulat\u00f3rio desenvolvido pela Anvisa \u00e9 formado pelas seguintes normas: IN 270\/2023<\/a>, que\u00a0disp\u00f5e sobre as boas pr\u00e1ticas de fabrica\u00e7\u00e3o complementares aos produtos de terapias avan\u00e7adas; RDC 506\/2021<\/a>, que estabelece regras para a realiza\u00e7\u00e3o de pesquisas clinicas com produto de terapia avan\u00e7ada investigacional no Brasil: e RDC 505\/2021<\/a>, que disp\u00f5e sobre o registro de produto de terapia avan\u00e7ada.<\/p>\n No que se refere ao registro, tr\u00eas aspectos merecem aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n O primeiro \u00e9 relacionado \u00e0 efic\u00e1cia destes novos produtos. Como s\u00e3o ainda tecnologias muito recentes, e com produ\u00e7\u00e3o e aplica\u00e7\u00e3o praticamente personalizadas, ainda h\u00e1 muitas d\u00favidas sobre o momento em que tais terapias est\u00e3o maduras o suficiente em termos de evid\u00eancias cient\u00edficas de efic\u00e1cia terap\u00eautica para fins de concess\u00e3o de registro.<\/p>\n O segundo aspecto \u00e9 que, ap\u00f3s o registro, haja um acompanhamento p\u00f3s-mercado bastante cuidadoso, para que a Anvisa possa identificar, em tempo real, se o medicamento de terapia avan\u00e7ada est\u00e1 comprovando sua efic\u00e1cia (ou piorando, ou at\u00e9 melhorando a efic\u00e1cia inicial) ou se o medicamento n\u00e3o se mostrou eficaz na vida real, ou ainda se foram reportados efeitos adversos que comprometam a seguran\u00e7a do produto. A atual regula\u00e7\u00e3o da Anvisa deixa aberta esta possibilidade, mas os processos de acompanhamento podem ser aperfei\u00e7oados.<\/p>\n O terceiro e \u00faltimo ponto a ser equacionado no registro de um novo medicamento de terapias avan\u00e7adas \u00e9 a defini\u00e7\u00e3o do pre\u00e7o inicial. No Brasil, o pre\u00e7o dos medicamentos \u00e9 controlado. Conforme determina o art. 7\u00ba da Lei 10.742, de 2003, \u201cos produtos novos e as novas apresenta\u00e7\u00f5es de medicamentos que venham a ser inclu\u00eddos na lista de produtos comercializados pela empresa produtora dever\u00e3o observar, para fins da defini\u00e7\u00e3o de pre\u00e7os iniciais, os crit\u00e9rios estabelecidos pela C\u00e2mara de Regula\u00e7\u00e3o do Mercado de Medicamentos (CMED)\u201d.<\/p>\n No que se refere \u00e0 precifica\u00e7\u00e3o dos medicamentos de terapias avan\u00e7adas, ainda h\u00e1 necessidades de aperfei\u00e7oamento regulat\u00f3rio pela CMED, em especial para que a regula\u00e7\u00e3o seja capaz de adequar-se \u00e0s caracter\u00edsticas deste novo mercado.<\/p>\n A CMED est\u00e1 em processo de\u00a0moderniza\u00e7\u00e3o de suas regras<\/strong>\u00a0para precificar terapias avan\u00e7adas, tendo realizado uma consulta p\u00fablica para coletar dados e sugest\u00f5es sobre como definir o pre\u00e7o desses tratamentos inovadores. As terapias avan\u00e7adas, como as gen\u00e9ticas e celulares, s\u00e3o complexas e custosas, o que exige um modelo de precifica\u00e7\u00e3o espec\u00edfico que considere seu valor cl\u00ednico, investimento e sustentabilidade do sistema de sa\u00fade.<\/p>\n Atualmente, a CMED n\u00e3o tem uma regra espec\u00edfica publicada para essas terapias, mas est\u00e1 trabalhando em um novo arcabou\u00e7o regulat\u00f3rio que substituir\u00e1 a resolu\u00e7\u00e3o mais antiga, a CMED 2\/2004, para lidar com essa quest\u00e3o. Na consulta p\u00fablica realizada, o edital de chamamento indicava a necessidade do estabelecimento de crit\u00e9rios novos para a precifica\u00e7\u00e3o de medicamentos de terapias avan\u00e7adas, com o objetivo de promover maior transpar\u00eancia, integridade p\u00fablica, seguran\u00e7a jur\u00eddica, assim como o alinhamento normativo \u00e0s melhores pr\u00e1ticas regulat\u00f3rias.<\/p>\n Na Europa, discute-se atualmente a precifica\u00e7\u00e3o baseada em valor, que leva em considera\u00e7\u00e3o crit\u00e9rios que incluem o valor percebido pelo cliente (como economia de tempo, aumento de receita ou conveni\u00eancia), os benef\u00edcios tang\u00edveis e emocionais do produto, a disposi\u00e7\u00e3o a pagar do p\u00fablico-alvo e a compara\u00e7\u00e3o com o valor oferecido por concorrentes ou, n\u00e3o havendo, do valor do custo do tratamento padr\u00e3o oferecido pelo mercado. A precifica\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada na percep\u00e7\u00e3o do cliente e no valor econ\u00f4mico que o produto gera, e n\u00e3o apenas nos custos de produ\u00e7\u00e3o.<\/p>\n Cobertura e financiamento pelo SUS<\/strong><\/p>\n O Brasil conta com um sistema de sa\u00fade p\u00fablico universal, o Sistema \u00danico de Sa\u00fade. A incorpora\u00e7\u00e3o de novas tecnologias ao SUS ocorre hoje por duas vias, complementares entre si, sendo uma a via principal e outra a via de exce\u00e7\u00e3o.<\/p>\n A via principal \u00e9 a exposta na Lei 8.080, de 1990, por meio da qual o Poder Executivo define a incorpora\u00e7\u00e3o destas novas tecnologias ao SUS por meio de um processo complexo que tem na Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias em Sa\u00fade no SUS (Conitec) seu \u00f3rg\u00e3o de expertise t\u00e9cnica consultivo.<\/p>\n A via de exce\u00e7\u00e3o \u00e9 a incorpora\u00e7\u00e3o por meio do fen\u00f4meno da Judicializa\u00e7\u00e3o da Sa\u00fade, quando o Poder Judici\u00e1rio, com base no direito constitucional \u00e0 sa\u00fade e em resposta \u00e0s a\u00e7\u00f5es individuais e coletivas, obriga o Poder P\u00fablico a arcar com os custos de um determinado tratamento ou produto que o paciente necessita e que ainda n\u00e3o se encontra formalmente incorporado.<\/p>\n O SUS j\u00e1 incorporou mais de 150 medicamentos de terapias avan\u00e7adas, principalmente para o tratamento de doen\u00e7as raras e oncol\u00f3gicas.<\/p>\n Cobertura e financiamento pelas operadoras de planos de sa\u00fade<\/strong><\/p>\n O setor de sa\u00fade suplementar no Brasil, que oferta planos de sa\u00fade, \u00e9 fortemente regulado pelo Estado (Leis 9.961\/2000 e 9.656\/1998).<\/p>\n Conforme previsto no art. 10 da Lei 9.656\/1998, os planos devem oferecer o \u201cplano-refer\u00eancia de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, com cobertura assistencial m\u00e9dico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padr\u00e3o de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necess\u00e1ria a interna\u00e7\u00e3o hospitalar, das doen\u00e7as listadas na Classifica\u00e7\u00e3o Estat\u00edstica Internacional de Doen\u00e7as e Problemas Relacionados com a Sa\u00fade, da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade, respeitadas as exig\u00eancias m\u00ednimas estabelecidas no art. 12 da Lei\u201d.<\/p>\n O art.\u00a012, por sua vez, assegura as seguintes coberturas m\u00ednimas:<\/p>\n quando incluir atendimento ambulatorial, a cobertura m\u00ednima que garanta tratamentos antineopl\u00e1sicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e Assim, os medicamentos de terapias avan\u00e7adas que visam o tratamento de neoplasias devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de sa\u00fade, por fazerem parte da cobertura m\u00ednima obrigat\u00f3ria prevista pela Lei para os Planos-Refer\u00eancia. Sobre a obrigatoriedade desta cobertura, resta pouco espa\u00e7o para qualquer interpreta\u00e7\u00e3o contr\u00e1ria.<\/p>\n J\u00e1 no que se refere aos medicamentos de terapias avan\u00e7adas que visam o tratamento de outras doen\u00e7as que constem da CID, como as doen\u00e7as raras por exemplo, a obrigatoriedade da cobertura pode ser interpretada a partir do novo texto do art. 10 da Lei 9.656\/1998, dada pela Lei 14.454\/2022.<\/p>\n O art. 10 disp\u00f5e em seu novo texto, \u00a713, \u201cque em caso de tratamento ou procedimento prescrito por m\u00e9dico ou odont\u00f3logo assistente que n\u00e3o estejam previstos no rol de procedimentos, a cobertura dever\u00e1 ser autorizada pela operadora de planos de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade, desde que: i) exista comprova\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia, \u00e0 luz das ci\u00eancias da sa\u00fade, baseada em evid\u00eancias cient\u00edficas e plano terap\u00eautico; ou ii) existam recomenda\u00e7\u00f5es pela Comiss\u00e3o Nacional de Incorpora\u00e7\u00e3o de Tecnologias no Sistema \u00danico de Sa\u00fade (Conitec), ou exista recomenda\u00e7\u00e3o de, no m\u00ednimo, 1 (um) \u00f3rg\u00e3o de avalia\u00e7\u00e3o de tecnologias em sa\u00fade que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas tamb\u00e9m para seus nacionais\u201d.<\/p>\n O STF validou a constitucionalidade desta exig\u00eancia no \u00e2mbito de decis\u00e3o tomada em decorr\u00eancia da ADI 7265\/2025. O tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpreta\u00e7\u00e3o conforme \u00e0 Constitui\u00e7\u00e3o ao \u00a713 do art. 10 da Lei 9.656\/1998, inclu\u00eddo pela Lei 14.454\/2022, de modo a adequar os crit\u00e9rios que geram a obriga\u00e7\u00e3o de cobertura de tratamento n\u00e3o listado no rol da ANS, nos termos de algumas teses detalhadas no julgado e que definem melhor os requisitos a serem cumpridos para a cobertura nos casos de medicamentos n\u00e3o incorporados.<\/p>\n \u00c9 fundamental que Anvisa e ANS se harmonizem em termos regulat\u00f3rios para que, de um lado, a Anvisa defina de forma clara e direta o que \u00e9 de sua compet\u00eancia, ou seja, o conceito e a natureza destes produtos, bem como as regras para seu registro e com\u00e9rcio no pa\u00eds; de outro lado, para que a ANS obrigue as operadoras de planos de sa\u00fade a cobrir o que a lei j\u00e1 determina como de cobertura obrigat\u00f3ria, tais como os medicamentos de terapias avan\u00e7adas para tratamento oncol\u00f3gicos, e tamb\u00e9m avance na regula\u00e7\u00e3o sobre as coberturas devidas pelos planos de sa\u00fade para os demais medicamentos de terapias avan\u00e7adas, para tratamentos de doen\u00e7as raras e outros tipos de doen\u00e7as.\u00a0<\/strong><\/p>\n Considera\u00e7\u00f5es finais<\/strong><\/p>\n O desafiador cen\u00e1rio regulat\u00f3rio aumenta a inseguran\u00e7a jur\u00eddica, influenciando diretamente no tempo da jornada dos pacientes e limitando o acesso de pacientes eleg\u00edveis a tratamentos que poderia curar suas doen\u00e7as e salvar suas vidas.<\/p>\n Em doen\u00e7as de progress\u00e3o r\u00e1pida, atrasos no acesso, derivados de demoras na incorpora\u00e7\u00e3o ou na simples autoriza\u00e7\u00e3o para realiza\u00e7\u00e3o do procedimento, podem comprometer a elegibilidade e reduzir chances de sucesso, podendo levar \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a ou \u00f3bito.<\/p>\n No \u00e2mbito do sistema p\u00fablico de sa\u00fade, \u00e9 fundamental que o SUS acelere as an\u00e1lises de incorpora\u00e7\u00e3o e busque novas estrat\u00e9gias que garantam o acesso \u00e0s terapias avan\u00e7adas pelos pacientes do SUS eleg\u00edveis para estes tratamentos.<\/p>\n Dentre as estrat\u00e9gias poss\u00edveis, al\u00e9m do aperfei\u00e7oamento regulat\u00f3rio, avan\u00e7ar com as parcerias de desenvolvimento produtivo ou com pr\u00e1ticas de compartilhamento de risco mostram-se caminhos poss\u00edveis, al\u00e9m de novas pr\u00e1ticas de negocia\u00e7\u00e3o e aquisi\u00e7\u00e3o destes produtos junto \u00e0s ind\u00fastrias, que levem em considera\u00e7\u00e3o o objetivo comum de garantir ao paciente o acesso ao melhor tratamento dispon\u00edvel para sua condi\u00e7\u00e3o de sa\u00fade.<\/p>\n
\nterapia g\u00eanica, que envolve a modifica\u00e7\u00e3o da express\u00e3o de um gene in vivo<\/em> (quando a modifica\u00e7\u00e3o ocorre com a c\u00e9lula dentro do paciente) ou ex\u00a0vivo<\/em> (quando a c\u00e9lula \u00e9 extra\u00edda do paciente e depois infundida novamente (p.e. o CAR-T)) e;
\nengenharia tecidual, por meio da qual \u00e9 feita a forma\u00e7\u00e3o de tecidos.<\/p>\n
\nquando incluir interna\u00e7\u00e3o hospitalar, a cobertura para tratamentos antineopl\u00e1sicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioter\u00e1picos para tratamento de c\u00e2ncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada \u00e0 continuidade da assist\u00eancia prestada em \u00e2mbito de interna\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/p>\n