{"id":12819,"date":"2025-07-20T05:48:56","date_gmt":"2025-07-20T08:48:56","guid":{"rendered":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2025\/07\/20\/judicializacao-e-tea-e-preciso-preencher-lacunas\/"},"modified":"2025-07-20T05:48:56","modified_gmt":"2025-07-20T08:48:56","slug":"judicializacao-e-tea-e-preciso-preencher-lacunas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2025\/07\/20\/judicializacao-e-tea-e-preciso-preencher-lacunas\/","title":{"rendered":"Judicializa\u00e7\u00e3o e TEA: \u00e9 preciso preencher lacunas"},"content":{"rendered":"

A judicializa\u00e7\u00e3o dos tratamentos para casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA<\/a>) na sa\u00fade suplementar n\u00e3o para de crescer. Os dados provam isso: entre 2020 e 2024, as reclama\u00e7\u00f5es \u00e0 ANS relacionadas a negativas de cobertura para terapias de TEA saltaram mais de dez vezes. Nos tribunais, especialmente em estados como S\u00e3o Paulo, a\u00e7\u00f5es contra planos de sa\u00fade com esse foco j\u00e1 representam mais da metade das demandas de sa\u00fade infantil.<\/p>\n

Mas o que explica essa escalada? N\u00e3o se trata apenas de um aumento no n\u00famero de diagn\u00f3sticos, embora isso tamb\u00e9m esteja acontecendo. O cerne da quest\u00e3o est\u00e1 nas lacunas regulat\u00f3rias, estruturais, terap\u00eauticas e formativas que comprometem o acesso, a qualidade e a transpar\u00eancia das interven\u00e7\u00f5es oferecidas \u00e0s pessoas com TEA.<\/p>\n

Com not\u00edcias da Anvisa e da ANS, o JOTA<\/span> PRO Sa\u00fade entrega previsibilidade e transpar\u00eancia para empresas do setor<\/span><\/a><\/h3>\n

Um estudo recente que produzimos no Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar (IESS) apresenta esse diagn\u00f3stico e oferece subs\u00eddios para um debate s\u00e9rio.<\/p>\n

Apesar de avan\u00e7os regulat\u00f3rios, como a RN 539\/2022 da ANS, que ampliou o escopo de cobertura obrigat\u00f3ria para tratamentos de TEA, persistem falhas que desaguam no Judici\u00e1rio:<\/p>\n

Coberturas garantidas, mas pouco claras: a norma n\u00e3o exige comprova\u00e7\u00e3o cient\u00edfica de efic\u00e1cia para obrigatoriedade de cobertura. Isso abre espa\u00e7o para a prescri\u00e7\u00e3o (e posterior cobran\u00e7a judicial) de terapias sem respaldo cient\u00edfico, aumentando os custos sem necessariamente trazer melhores resultados;
\nExcesso de prescri\u00e7\u00f5es intensivas, pouca personaliza\u00e7\u00e3o: recomenda\u00e7\u00f5es generalizadas de at\u00e9 40 horas semanais de terapia desconsideram a singularidade de cada paciente. A literatura cient\u00edfica mais recente, como a meta-an\u00e1lise de Sandbank et al. (2024), mostra que mais horas nem sempre equivalem a melhores desfechos;
\nProfissionais especializados em falta: h\u00e1 um desequil\u00edbrio preocupante na forma\u00e7\u00e3o dos profissionais que atuam com TEA. Enquanto cursos como Psicologia registram milhares de formandos, \u00e1reas cruciais como Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional seguem com d\u00e9ficit. Isso limita a implementa\u00e7\u00e3o de abordagens baseadas em evid\u00eancia (PBEs) e a qualidade dos atendimentos; e
\nFalta de padroniza\u00e7\u00e3o e fiscaliza\u00e7\u00e3o: o r\u00e1pido crescimento do setor atraiu prestadores com n\u00edveis diversos de capacita\u00e7\u00e3o e compromisso. Sem auditoria sistem\u00e1tica e crit\u00e9rios de qualidade m\u00ednimos definidos, crescem os riscos de desperd\u00edcio, fraudes e tratamentos ineficazes.<\/p>\n

Nesse cen\u00e1rio, se desenha em uma situa\u00e7\u00e3o bastante cr\u00edtica. Dados da Associa\u00e7\u00e3o Brasileira de Planos de Sa\u00fade (Abramge) indicam que os custos com tratamentos de autismo j\u00e1 superaram os gastos com c\u00e2ncer no total das despesas dos planos. Os tratamentos para TEA e outros transtornos do neurodesenvolvimento passaram a representar 9% do custo m\u00e9dico total das operadoras, contra 8,7% relacionados \u00e0 oncologia.<\/p>\n

Conforme aponta o nosso estudo, o preenchimento das lacunas \u00e9 um desafio triplo. Para os pacientes e suas fam\u00edlias, que muitas vezes precisam recorrer \u00e0 Justi\u00e7a para garantir direitos; para as operadoras de sa\u00fade, que enfrentam press\u00f5es econ\u00f4micas crescentes e inseguran\u00e7a jur\u00eddica; e para o sistema como um todo, cuja sustentabilidade est\u00e1 em jogo.<\/p>\n

O que fazer?<\/p>\n

Propomos caminhos para esse preenchimento:<\/p>\n

Ado\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria de Pr\u00e1ticas Baseadas em Evid\u00eancia (PBEs): tanto na regula\u00e7\u00e3o quanto nas diretrizes cl\u00ednicas, \u00e9 necess\u00e1rio priorizar terapias com efic\u00e1cia comprovada e reorientar a l\u00f3gica da cobertura para a efetividade, n\u00e3o para a intensidade das interven\u00e7\u00f5es;
\nForma\u00e7\u00e3o e valoriza\u00e7\u00e3o de profissionais especializados: \u00e9 urgente incentivar a qualifica\u00e7\u00e3o em \u00e1reas como ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional. A cria\u00e7\u00e3o de padr\u00f5es m\u00ednimos de forma\u00e7\u00e3o e certifica\u00e7\u00e3o seria um primeiro passo;
\nModelos de remunera\u00e7\u00e3o por qualidade e desfechos: o atual modelo de pagamento por hora favorece volume, n\u00e3o resultados. A ado\u00e7\u00e3o de sistemas que premiem qualidade, continuidade do cuidado e evolu\u00e7\u00e3o do paciente pode alinhar interesses entre operadoras, prestadores e usu\u00e1rios; e
\nRegula\u00e7\u00e3o mais clara, fiscaliza\u00e7\u00e3o mais presente: operadoras precisam de seguran\u00e7a jur\u00eddica e crit\u00e9rios objetivos para operar. A regula\u00e7\u00e3o, por sua vez, deve ser mais proativa na defini\u00e7\u00e3o do que \u00e9 cobertura obrigat\u00f3ria, como monitorar resultados e coibir pr\u00e1ticas abusivas.<\/p>\n

A judicializa\u00e7\u00e3o envolvendo o TEA \u00e9 um sintoma de desequil\u00edbrios profundos, n\u00e3o um problema isolado. O nosso estudo mostra com clareza que s\u00f3 vamos superar esse cen\u00e1rio com mais ci\u00eancia, mais planejamento e mais di\u00e1logo. Garantir o acesso a terapias eficazes e sustent\u00e1veis n\u00e3o deve depender de uma decis\u00e3o judicial. Deve ser parte de um sistema de sa\u00fade suplementar comprometido com o valor real entregue ao paciente.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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