{"id":12557,"date":"2025-07-09T05:21:06","date_gmt":"2025-07-09T08:21:06","guid":{"rendered":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2025\/07\/09\/fraudes-na-saude-suplementar-o-desafio-da-regulacao\/"},"modified":"2025-07-09T05:21:06","modified_gmt":"2025-07-09T08:21:06","slug":"fraudes-na-saude-suplementar-o-desafio-da-regulacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/2025\/07\/09\/fraudes-na-saude-suplementar-o-desafio-da-regulacao\/","title":{"rendered":"Fraudes na sa\u00fade suplementar: o desafio da regula\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Os estudos mais recentes estimam que as fraudes e desperd\u00edcios equivalem a algo entre 11,1% a 12,7% do total das receitas do setor de sa\u00fade suplementar. Em valores, isso quer dizer que fraudes e desperd\u00edcios s\u00e3o respons\u00e1veis por preju\u00edzos anuais de mais de R$ 30 bilh\u00f5es<\/span>[1]<\/a>. <\/span><\/p>\n

Um levantamento da Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (Fenasa\u00fade) indica que as operadoras de planos de sa\u00fade t\u00eam reagido \u00e0s fraudes, como demonstra o aumento exponencial, nos \u00faltimos anos, de not\u00edcias-crime e a\u00e7\u00f5es judiciais apresentadas e propostas contra fraudadores de planos m\u00e9dicos e odontol\u00f3gicos<\/span>[2]<\/a>.<\/span><\/p>\n

Com not\u00edcias da Anvisa e da ANS, o JOTA<\/span> PRO Sa\u00fade entrega previsibilidade e transpar\u00eancia para empresas do setor<\/a><\/h3>\n

A Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS<\/a>) j\u00e1 reconheceu a gravidade do problema e divulgou a ado\u00e7\u00e3o, no \u00e2mbito de suas atribui\u00e7\u00f5es fiscalizat\u00f3rias, de medidas concebidas para dificultar a atua\u00e7\u00e3o de fraudadores<\/span>[3]<\/a>.<\/span><\/p>\n

Ocorre que as iniciativas regulat\u00f3rias da ag\u00eancia costumam priorizar a prote\u00e7\u00e3o dos benefici\u00e1rios dos planos de sa\u00fade e, ao faz\u00ea-lo, acabam, muitas vezes, por impor \u00e0s operadoras obriga\u00e7\u00f5es e restri\u00e7\u00f5es que dificultam o combate \u00e0s fraudes e deixam o sistema de sa\u00fade suplementar ainda mais vulner\u00e1vel. \u00c9 preciso, portanto, que a ANS esteja mais atenta a esse indesej\u00e1vel efeito colateral da regula\u00e7\u00e3o.<\/span><\/p>\n

Para a prote\u00e7\u00e3o da integridade do sistema de sa\u00fade suplementar e como forma de alcan\u00e7ar um maior equil\u00edbrio entre os leg\u00edtimos interesses de todos os <\/span>stakeholders<\/span>, \u00e9 fundamental que o marco regulat\u00f3rio do setor seja atualizado para contemplar, de forma mais realista e direta, o desafio do combate \u00e0s fraudes. E isso passa pela ado\u00e7\u00e3o de novas normas suscet\u00edveis de estimular e respaldar eficazmente as iniciativas antifraude das operadoras de planos de sa\u00fade.<\/span><\/p>\n

Um bom exemplo disso \u00e9 a nova Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 623, que acaba de entrar em vigor e define as regras de atendimento a serem observadas pelas operadoras. Dentre as diretrizes que, nos termos do artigo 4\u00ba da resolu\u00e7\u00e3o, devem orientar o atendimento aos benefici\u00e1rios, n\u00e3o h\u00e1 nada relativo a fraudes ou outras irregularidades. E embora a resolu\u00e7\u00e3o imponha \u00e0s operadoras prazos bastante ex\u00edguos para resposta \u00e0s solicita\u00e7\u00f5es de cobertura assistencial, n\u00e3o consta nenhuma ressalva para casos de fundada suspeita de fraude.<\/span><\/p>\n

Isso ainda \u00e9 agravado pelo \u00a7 5\u00ba do artigo 12 da resolu\u00e7\u00e3o, na medida em que veda \u201crespostas gen\u00e9ricas\u201d, como \u201cem an\u00e1lise\u201d ou \u201cem auditoria\u201d. O resultado \u00e9 o seguinte: ainda que n\u00e3o se trate de urg\u00eancia ou emerg\u00eancia e haja ind\u00edcios relevantes de fraude, demandando a realiza\u00e7\u00e3o de dilig\u00eancias investigativas, a operadora se v\u00ea, muitas vezes, obrigada a autorizar os servi\u00e7os e procedimentos se n\u00e3o tiver condi\u00e7\u00f5es de apresentar uma negativa conclusivamente fundamentada nos ex\u00edguos prazos previstos, sob pena de incorrer na san\u00e7\u00e3o do artigo 99 da RN ANS 489\/2022. <\/span><\/p>\n

E isso se aplica mesmo aos casos em que a apresenta\u00e7\u00e3o de solicita\u00e7\u00e3o de procedimento ou servi\u00e7o assistencial \u00e9 feita pelo pr\u00f3prio prestador em nome do benefici\u00e1rio (\u00a7 2\u00ba do artigo 10), embora seja not\u00f3rio que essa previs\u00e3o abre uma enorme janela de oportunidade para solicita\u00e7\u00f5es fraudulentas mediante o uso indevido, consentido ou n\u00e3o, de dados de benefici\u00e1rios. <\/span><\/p>\n

A disciplina do tratamento administrativo das Notifica\u00e7\u00f5es de Intermedia\u00e7\u00e3o Preliminar (NIP) padece da mesma omiss\u00e3o regulat\u00f3ria. A RN ANS 483\/2022 disp\u00f5e que a NIP \u00e9 um instrumento de avalia\u00e7\u00e3o e solu\u00e7\u00e3o de conflitos entre benefici\u00e1rios e operadoras de planos privados de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade. <\/span><\/p>\n

Nas hip\u00f3teses em que a NIP configura uma demanda de reclama\u00e7\u00e3o, a resolu\u00e7\u00e3o prev\u00ea que a operadora deve adotar as medidas necess\u00e1rias para a solu\u00e7\u00e3o da demanda do benefici\u00e1rio em 5 ou 10 dias \u00fateis, a depender do caso, e n\u00e3o contempla a possibilidade de dila\u00e7\u00e3o em caso de comprovada necessidade de dilig\u00eancias investigativas por ind\u00edcios de fraude, nem quaisquer outras adapta\u00e7\u00f5es procedimentais aplic\u00e1veis a reclama\u00e7\u00f5es oriundas de a\u00e7\u00f5es potencialmente fraudulentas.<\/span><\/p>\n

E isso tudo embora a NIP seja, muitas vezes, utilizada por fraudadores para for\u00e7ar as operadoras a atenderem solicita\u00e7\u00f5es suspeitas antes que sejam capazes de aprofundar a investiga\u00e7\u00e3o dos ind\u00edcios da fraude.<\/span><\/p>\n

Outro exemplo ilustrativo da necessidade de atualiza\u00e7\u00e3o do marco regulat\u00f3rio \u00e9 a falta de normas respaldando a recusa de contratantes e benefici\u00e1rios contra os quais haja fundada suspeita de inidoneidade ou atua\u00e7\u00e3o fraudulenta. A Lei 9.656\/1998 e a RN ANS 557\/2022 autorizam a rescis\u00e3o unilateral de contratos por fraude e existem normas impondo \u00e0s operadoras a ado\u00e7\u00e3o de controles para a detec\u00e7\u00e3o e informa\u00e7\u00e3o ao Coaf de ind\u00edcios de crimes comumente associados a fraudes (RN ANS 529\/2022).<\/span><\/p>\n

Apesar disso, inexistem ressalvas expressas \u00e0 regra da proibi\u00e7\u00e3o de sele\u00e7\u00e3o de riscos para a contrata\u00e7\u00e3o de planos de sa\u00fade (artigo 22) e a interpreta\u00e7\u00e3o da ANS \u00e9 no sentido de que \u201cningu\u00e9m pode ser impedido de contrat\u00e1-los\u201d se forem cumpridos os requisitos da legisla\u00e7\u00e3o (S\u00famula Normativa 27\/2015 e Nota da ANS de 20\/5\/2024<\/span>[4]<\/a>). Isso traz inseguran\u00e7a para as operadoras que j\u00e1 adotam pol\u00edticas de integridade e conformidade mais maduras e robustas, prevendo procedimentos voltados \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de contrata\u00e7\u00f5es fraudulentas ou com contratantes inid\u00f4neos.<\/span><\/p>\n

Seria importante, diante disso, que as normas regulat\u00f3rias estimulassem e respaldassem de forma mais expl\u00edcita e assertiva a ado\u00e7\u00e3o e a aplica\u00e7\u00e3o de pol\u00edticas similares, eliminando a inseguran\u00e7a jur\u00eddica que existe a respeito, mediante novas normas autorizativas da negativa de contrata\u00e7\u00e3o em casos de fundada suspeita de fraude, sobretudo em planos empresariais, devido \u00e0 grande recorr\u00eancia dos chamados \u201cfalsos coletivos\u201d.<\/span><\/p>\n

Esses s\u00e3o apenas alguns exemplos de um vazio regulat\u00f3rio que dificulta a preven\u00e7\u00e3o e o combate \u00e0s fraudes e requer imediata aten\u00e7\u00e3o por parte da ANS. Espera-se que o di\u00e1logo e a colabora\u00e7\u00e3o entre a ag\u00eancia, as operadoras e as entidades representativas dos benefici\u00e1rios e prestadores provoquem o aprimoramento regulat\u00f3rio necess\u00e1rio, dando maior seguran\u00e7a e respaldo \u00e0s pol\u00edticas de preven\u00e7\u00e3o e combate \u00e0s fraudes e incluindo a efic\u00e1cia de tais pol\u00edticas de integridade nos indicadores de avalia\u00e7\u00e3o das operadoras, a exemplo do que j\u00e1 se faz com outros indicadores, nos termos da Resolu\u00e7\u00e3o Normativa ANS 505\/2022.<\/span><\/p>\n

\n

[1]<\/a>\u00a0EY & Instituto de Estudos de Sa\u00fade Suplementar \u2013 IESS, \u201cFraudes e Desperd\u00edcios em Sa\u00fade Suplementar\u201d, 2023, p. 38, dispon\u00edvel em <\/span>https:\/\/www.iess.org.br\/sites\/default\/files\/2023-11\/IESS_Estudo%20de%20Fraudes%20e%20Desperd%C3%ADcios%20em%20Sa%C3%BAde%20Suplementar_Vers%C3%A3o%20Completa_15112023.pdf<\/a><\/span>. <\/span><\/p>\n<\/div>\n

\n

[2]<\/a>\u00a0<\/span>https:\/\/fenasaude.org.br\/noticias\/nos-ultimos-cinco-anos-volume-de-acoes-civeis-e-noticias-crime-contra-fraudadores-ja-ultrapassa-4-mil-aponta-fena-saude<\/a><\/span>. <\/span><\/p>\n<\/div>\n

\n

[3]<\/a>\u00a0<\/span>https:\/\/www.gov.br\/ans\/pt-br\/canais_atendimento\/sala-de-imprensa\/ans-na-midia\/ANStemadotadoposturaproativacontrafraudesnasadesuplementar.pdf<\/a><\/span>. <\/span><\/p>\n<\/div>\n

\n

[4]<\/a>\u00a0<\/span>https:\/\/www.gov.br\/ans\/pt-br\/assuntos\/noticias\/beneficiario\/nota-da-ans-sobre-cancelamento-e-rescisao-de-contratos#:~:text=Exclus%C3%A3o%20pontual%20de%20benefici%C3%A1rios,-No%20caso%20de&text=J%C3%A1%20no%20caso%20de%20planos,exclus%C3%A3o%20de%20benefici%C3%A1rios%20dos%20contratos<\/a><\/span>. <\/span><\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Os estudos mais recentes estimam que as fraudes e desperd\u00edcios equivalem a algo entre 11,1% a 12,7% do total das receitas do setor de sa\u00fade suplementar. Em valores, isso quer dizer que fraudes e desperd\u00edcios s\u00e3o respons\u00e1veis por preju\u00edzos anuais de mais de R$ 30 bilh\u00f5es[1]. Um levantamento da Federa\u00e7\u00e3o Nacional de Sa\u00fade Suplementar (Fenasa\u00fade) […]<\/p>\n","protected":false},"author":0,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[1],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12557"}],"collection":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=12557"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/12557\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=12557"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=12557"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/aprimora.site\/carvalhoalmeidaadvogados\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=12557"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}